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parasito

PARTO EN SITUACIÓN TRANSVERSA

ÍNDICE DEL CONTENIDO

1. Definición

  • Concepto: Situación distócica por excelencia donde el feto ubica su diámetro mayor perpendicularmente (en forma transversal) frente al diámetro mayor (longitudinal) del útero.
  • Variante frecuente: Con suma frecuencia la situación es más bien oblicua que transversa pura, con uno de los polos (habitualmente el cefálico) más descendido que el otro (pelviano).
  • Desproporción: Se establece una acentuada desproporción entre el volumen total del feto y la pelvis matera, constituyendo un carácter distócico franco.

2. Clasificación y epidemiología

  • Frecuencia:
    • 0,3% de los embarazos únicos y de término.
    • 1 de cada 335 partos.
    • Más frecuente en multíparas (60%) que en primíparas (40%).
  • Nomenclatura (Desviada de la clásica):
    • Ubicación de la cabeza:
      • Flanco izquierdo: 2/3 de los casos.
      • Flanco derecho: 1/3 de los casos.
    • Posiciones:
      • Acromioilíaca izquierda (AII).
      • Acromioilíaca derecha (AID).
    • Variedades de posición (Punto guía: Dorso):
      • Dorsoanterior (DA): 2/3 de los casos (dorso hacia adelante).
      • Dorsoposterior (DP): 1/3 de los casos (dorso hacia atrás).

3. Etiología

Toda causa que modifique la forma de ovoide longitudinal de la cavidad uterina a ovoide transversal, o que impida el descenso y fijación de los polos en la pelvis.

  • Causas Maternas:
    • Multiparidad: Factor predisponente por hipotonía del músculo uterino y la mayor movilidad fetal consecutiva.
    • Anomalías uterinas: Útero bicorne, tumores del fondo uterino, tumores del segmento o previos, oblicuidad del útero, desarrollo insuficiente del segmento inferior.
    • Factores Pélvicos: Vicios pelvianos.
    • Quirúrgicas: Algunas histeropexias que impiden al fondo del útero elevarse hacia lo alto.
    • Profesionales: Costureras y lavanderas (exigen posición encorvada → determina deformación del útero por compresión).
  • Causas Fetales:
    • Fetos pequeños o prematuros.
    • Fetos muertos y macerados.
    • Embarazo gemelar.
    • Exceso de volumen fetal: Gigantismo (total) o hidrocefalia/tumores sacrococcígeos (parcial).
  • Causas Ovulares:
    • Placenta previa (impide acomodación).
    • Brevedad del cordón (impide acomodación).
    • Hidramnios (exceso de movilidad fetal).

4. Fisiopatología (Mecánica y Evolución)

  • Principio mecánico: Al crear una condición de máxima desproporción pelvicofetal, no existen posibilidades de parto espontáneo.
  • Dinámica del «Parto Descuidado» (Evolución abandonada):
    1. Inicio: Presión insistente de contracciones → Feto aproxima su hombro al estrecho superior.
    2. Plegamiento: Se dobla sobre sí mismo (cabeza se acerca a nalgas) → «Presentación de hombro propiamente dicha».
    3. Encajamiento: Se constituye la «presentación de hombro encajado».
    4. Enclavamiento: Imposibilidad ulterior de progresión → Aparición frecuente de un antebrazo y mano en el exterior.
    5. Colapso uterino: Retracción del cuerpo → Distensión del segmento inferior (alojando parte del tronco y cabeza) → Inminencia de rotura → Rotura del útero consumada.
    6. Consecuencias maternas: Riesgo de muerte inmediata (hemorragia) o alejada (infección).
    7. Consecuencias fetales: Retracción uterina → Compresión → Asfixia → Muerte por anoxia e infección si se prolonga.
  • Posibilidades Mecánicas Excepcionales (Parto Espontáneo):
    • Versión espontánea: Las contracciones modifican el útero a ovoide longitudinal → Feto se acomoda longitudinalmente (generalmente cefálica por estar el polo cefálico más bajo). Ocurre al final del embarazo o principio del parto.
    • Conduplicato corpore: Feto dobla su columna en ángulo agudo (como libro que se cierra) y sale plegado por la pelvis.
      • Condición sine qua non: Solo posible en fetos muertos (sin tonismo) y de pequeño tamaño.

5. Manifestaciones clínicas

  • Inspección Abdominal:
    • Ovoide con diámetro mayor extendido en sentido transversal.
    • Menor altura uterina que la esperada.
    • Triángulo vacío suprapúbico.
  • Signos de alarma (Parto avanzado):
    • Aparición de antebrazo o mano en vulva (signo de enclavamiento).
    • Signos de distensión del segmento inferior (inminencia de rotura).

6. Abordaje diagnóstico

  • Puntos de referencia:
    • Punto diagnóstico: El Acromion (mismo lado que la cabeza).
    • Punto guía de la posición: El ángulo de la Axila (su cierre señala la posición).
    • Punto guía de la variedad: El Dorso.
  • Metodología:
    1. Anamnesis: Valor relativo; orienta si hubo repetición en partos anteriores.
    2. Palpación:
      • Dos polos fetales ubicados uno en cada flanco.
      • Triángulo vacío suprapúbico.
      • Superficie lisa (dorsoanteriores) o irregular por miembros (dorsoposteriores) a través del útero.
    3. Tacto Vaginal (Durante embarazo): Casi inútil dada la altura inalcanzable del feto.
    4. Tacto Vaginal (Durante parto – dilatación/bolsa rota): Extremadamente pródigo. Hallazgos específicos:
      • Hombro: Se tacta directamente; fácil de confundir con la nalga.
      • Dos cilindros transversales:
        • Cilindro mayor (Tronco): Se delimitan el acromion (superficie plana del omóplato hacia un lado y clavícula hacia el otro), costillas (tutores transversales u oblicuos paralelos) y apófisis espinosas.
        • Cilindro menor (Brazo): Formado por uno de los brazos.
      • Surco Axilar: Entre ambos cilindros se tacta un surco abierto hacia un extremo (nalgas) y cerrado hacia el otro por la axila (dirección de la cabeza).
    5. Ecografía: Determina fácilmente posición y variedad.
  • Trípode diagnóstico completo:
    1. Posición de cabeza (Der/Izq).
    2. Hombro que presenta (Der/Izq).
    3. Variedad de posición del dorso (Ant/Post).

7. Complicaciones de la patología

  • Maternas:
    • Rotura uterina (riesgo inminente por distensión del segmento).
    • Muerte materna (hemorragia o infección).
    • Hemorragia posparto (sobredistensión uterina, campo de inserción placentaria amplio en gemelares).
  • Fetales:
    • Asfixia y muerte por anoxia (compresión por retracción uterina).
    • Prolapso de antebrazo y mano.
    • Prolapso de cordón umbilical (frecuente por falta de acomodación).
    • Infección fetal.
  • Específicas de Embarazo Múltiple:
    • Enganche: Cabeza última del primer feto (en pélvica) con el hombro o mentón del segundo feto en situación transversa.
    • Prolapso de partes fetales por rotura prematura de membranas.

8. Diagnóstico diferencial

  • Presentación podálica (Nalga):
    • Confusión: El hombro es fácil de confundir con la nalga al tacto.
    • Diferenciación: Hallazgo de parrilla costal («tutores»), clavícula y acromion en transversa vs sacro y tuberosidades isquiáticas en podálica.
  • Gemelaridad: Diagnóstico diferencial entre gemelos uni y bivitelinos (sexo, membranas, grupos sanguíneos) .

9. Tratamiento médico y quirúrgico

Conducta eminentemente operatoria; la evolución espontánea es excepcional y no se cuenta con ella en la práctica.

A. Embarazo Único

  1. Al término de la gestación (Sin parto iniciado):
    • Versión Externa: Intentar colocar al feto en situación longitudinal.
    • Requisitos: Ambiente quirúrgico, sin contraindicaciones, acceso inmediato a quirófano para cesárea de emergencia.
    • Si fracasa: Programar cesárea.
  2. Parto Iniciado:
    • Operación Cesárea: Indicación absoluta.

B. Segundo Gemelar en Situación Transversa

  1. Diagnóstico inmediato: Tras expulsión del primero, diagnosticar situación por palpación abdominal.
  2. Maniobras Externas: Intentar rotar a longitudinal.
    • Si se logra longitudinal: Infusión continua de oxitocina (expulsión < 30 min).
  3. Versión Interna y Gran Extracción Pelviana:
    • Indicación: Si la situación transversa es irreducible por maniobras externas.
    • Condición sine qua non: Anestesia general con narcóticos que produzcan una excelente relajación uterina.
    • Procedimiento: Rotura artificial de membranas de la segunda bolsa → Versión interna → Extracción.
    • Restricción: Reservada exclusivamente para el segundo gemelar (contraindicada en feto único o primer gemelar).

10. Monitorización y seguridad

  • Vigilancia del Segmento Inferior: Monitorizar signos de distensión y retracción (anillo de Bandl) para prevenir rotura uterina.
  • Monitorización Gemelar:
    • Tras nacimiento del 1º: Vigilar cantidad de pérdida sanguínea y frecuencia cardíaca del 2º feto (descartar desprendimiento prematuro de placenta).
    • Ligadura precoz de cordón del 1º para evitar transfusión feto-fetal (si monocoriónico) o hemorragia del 2º feto (si anastomosis) .
  • Prevención de hemorragia posparto: Canalizar vía venosa y administrar oxitócicos, vigilando retracción uterina estricta dado el riesgo por sobredistensión .

11. Errores frecuentes y sesgos cognitivos

  • Confusión táctil: Confundir el hombro con la nalga.
  • Optimismo infundado: Esperar la evolución espontánea o el «conduplicato corpore» en fetos vivos o de término (imposible, lleva a rotura uterina).
  • Error de indicación: Intentar versión interna en un primer gemelar o feto único en transversa (Contraindicado → Riesgo de rotura).
  • Demora en 2º gemelar: Permitir intervalos > 30 minutos tras el primer nacimiento sin actuar (riesgo de cierre del cuello o sufrimiento fetal).

12. Seguimiento y criterios de respuesta

  • Criterio de éxito intraparto: Nacimiento vía abdominal (cesárea) sin traumatismo fetal ni materno, o extracción exitosa del segundo gemelar tras versión.
  • Signos de fracaso/complicación: Aparición de hematuria (rotura), inestabilidad hemodinámica materna, pérdida de foco fetal.

13. Pronóstico

  • Madre: Gravísimo si se abandona al parto espontáneo (muerte por hemorragia/infección). Mortalidad materna es doble en partos gemelares vs únicos.
  • Feto: Gravísimo (muerte por anoxia) en caso descuidado. Mortalidad perinatal aumentada por prematuridad, prolapso de cordón y trauma.

14. Complicaciones postquirúrgicas

  • Hemorragia posparto: Útero se contrae mal por la sobredistensión sufrida (inercia uterina).
  • Infección puerperal: Mayor riesgo si hubo maniobras obstétricas o trabajo de parto prolongado.

15. Gestión hospitalaria y referencia

  • Ingreso: Inmediato ante diagnóstico de situación transversa al término.
  • Referencia: Obligatoria a centro con capacidad quirúrgica (Cesárea y anestesia general para versión interna si es gemelar).
  • Preparación: Acceso a quirófano inmediato si se intenta versión externa.

16. Información y educación

  • Advertencia: Comunicar que la situación transversa imposibilita el parto vaginal seguro (salvo 2º gemelar específico) y requiere cesárea.
  • Signos de alarma: Informar sobre rotura de bolsa y prolapso de miembros (urgencia extrema).

GLOSARIO

  • AID: Acromioilíaca derecha.
  • AII: Acromioilíaca izquierda.
  • DA: Dorsoanterior.
  • DP: Dorsoposterior.
  • Conduplicato corpore: Mecanismo excepcional donde el feto se dobla en «libro cerrado» para pasar la pelvis; solo en fetos muertos/pequeños.
  • Engatillamiento: Descenso simultáneo de dos polos fetales que impide la progresión.
  • Ley de Hellin: Estimación matemática de la frecuencia de embarazos múltiples (1/80^n-1).
  • Superimpregnación: Fecundación de dos óvulos de un mismo ciclo en dos coitos diferentes.
  • Superfecundación: Fecundación de dos óvulos del mismo ciclo (término usado a veces como sinónimo de superimpregnación en el texto).
  • Superfetación: Fecundación de óvulos de dos ciclos distintos.