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Anticoagulantes

Anticoagulantes

Los anticoagulantes se utilizan para prevenir y tratar trastornos tromboembólicos como la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la fibrilación auricular (FA). Además, son esenciales para prevenir eventos trombóticos en pacientes con prótesis valvulares cardíacas. Su objetivo principal es evitar la formación de coágulos sanguíneos que puedan obstruir vasos sanguíneos y causar complicaciones graves como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.

ÍNDICE DEL CONTENIDO

Contexto Fisiológico

La coagulación sanguínea es un proceso complejo que involucra la activación de una cascada de factores de coagulación, resultando en la formación de un coágulo de fibrina. Los anticoagulantes actúan interfiriendo en esta cascada para evitar la formación de coágulos. Los mecanismos incluyen la inhibición de la síntesis de factores de coagulación dependientes de la vitamina K, la inhibición directa de factores específicos como la trombina (factor IIa) y el factor Xa, y la potenciación de inhibidores naturales de la coagulación como la antitrombina III.

Medicamentos

MedicamentoUso Clínico
Heparinas
Heparina no fraccionada (SC, IV)
5000-10000 U cada 8-12 h
Prevención y tratamiento de TVP, TEP, IAM, cirugía cardíaca
Heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina) (SC)
Dosis según peso y condición
TVP, TEP, SCA, profilaxis en cirugía ortopédica
Antagonistas de la vitamina K
Warfarina (VO)
2-10 mg/día
Prevención y tratamiento de TVP, TEP, FA, prótesis valvulares
Acenocumarol (VO)
1-8 mg/día
Similar a la warfarina
Anticoagulantes orales directos (ACODs)
Dabigatrán (VO)
150 mg c/12 h
Prevención de ACV en FA, tratamiento de TVP, TEP
Rivaroxabán (VO)
10-20 mg/día
Similar a dabigatrán, profilaxis postoperatoria
Apixabán (VO)
2.5-5 mg c/12 h
Similar a dabigatrán
FibrinolíticosIAM, ACV isquémico agudo, TEP masivo
Alteplasa (IV)
0.9 mg/kg
Similar a lo anterior

Farmacodinamia

  • Heparinas: Se unen a la antitrombina III, aumentando su actividad y, por ende, inhibiendo los factores IIa (trombina) y Xa.
  • Antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol): Inhiben la enzima vitamina K epóxido reductasa, reduciendo la síntesis de factores de coagulación II, VII, IX y X.
  • ACODs (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán): Inhiben directamente la trombina (dabigatrán) o el factor Xa (rivaroxabán, apixabán).
  • Fibrinolíticos (alteplasa): Activan el plasminógeno convirtiéndolo en plasmina, que degrada los coágulos de fibrina.

Farmacocinética

Absorción

  • Heparinas: No se absorben por vía oral, se administran por vía subcutánea o intravenosa.
  • Antagonistas de la vitamina K: Buena absorción oral, biodisponibilidad casi completa.
  • ACODs: Buena absorción oral, biodisponibilidad alta.
  • Fibrinolíticos: Administración intravenosa.

Distribución

  • Heparinas: Se distribuyen en el plasma, unidas a proteínas plasmáticas.
  • Antagonistas de la vitamina K: Alta unión a proteínas plasmáticas (>90%).
  • ACODs: Unión variable a proteínas plasmáticas.
  • Fibrinolíticos: Distribución rápida en el plasma.

Metabolismo

  • Heparinas: Metabolismo en el sistema reticuloendotelial y en el hígado.
  • Antagonistas de la vitamina K: Metabolismo hepático por CYP450.
  • ACODs: Metabolismo hepático, algunos por CYP3A4.
  • Fibrinolíticos: Metabolismo hepático.

Excreción

  • Heparinas: Principalmente renal.
  • Antagonistas de la vitamina K: Excreción renal y biliar.
  • ACODs: Excreción renal y fecal.
  • Fibrinolíticos: Excreción renal y biliar.

Mecanismo de Acción

  • Heparinas: Potencian la acción de la antitrombina III, inactivando factores IIa y Xa.
  • Antagonistas de la vitamina K: Inhiben la vitamina K epóxido reductasa, reduciendo la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K.
  • ACODs: Inhiben directamente la trombina (dabigatrán) o el factor Xa (rivaroxabán, apixabán).
  • Fibrinolíticos: Activan el plasminógeno a plasmina, degradando los coágulos de fibrina.

Indicaciones

  • Prevención y tratamiento de TVP y TEP.
  • Prevención de embolias en FA y prótesis valvulares.
  • Manejo de síndromes coronarios agudos (SCA).
  • Prevención de trombosis en cirugía ortopédica y cardíaca.
  • Tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo.

Contraindicaciones

  • Hemorragia activa.
  • Hipersensibilidad a los anticoagulantes.
  • Hemorragia intracraneal reciente.
  • Úlcera péptica activa.
  • Insuficiencia renal o hepática severa.
  • Embarazo (para antagonistas de la vitamina K).

Reacciones Adversas al Medicamento (RAM)

  • Hemorragias.
  • Trombocitopenia inducida por heparina.
  • Osteoporosis (uso prolongado de heparina).
  • Hipersensibilidad.
  • Necrosis cutánea (antagonistas de la vitamina K).
  • Hepatotoxicidad.
  • Nefrotoxicidad.
  • Síntomas gastrointestinales (ACODs).

Interacciones

  • Heparinas: Riesgo aumentado de sangrado con AINEs, antiagregantes plaquetarios y otros anticoagulantes.
  • Antagonistas de la vitamina K: Interacciones con inhibidores e inductores de CYP450, alimentos ricos en vitamina K.
  • ACODs: Riesgo aumentado de sangrado con AINEs, antiagregantes plaquetarios y otros anticoagulantes.
  • Fibrinolíticos: Riesgo aumentado de sangrado con otros anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.

Datos Curiosos

Historia y Curiosidades

La heparina fue descubierta en 1916 y se ha utilizado ampliamente desde entonces. La warfarina, inicialmente utilizada como rodenticida, se aprobó para uso clínico en 1954. Los anticoagulantes orales directos (ACODs) representan una nueva generación de anticoagulantes, aprobados en la última década, que ofrecen ventajas significativas en términos de manejo y monitorización.

Formas Comunes en las que los Pacientes se Refieren

Los pacientes suelen referirse a estos medicamentos por sus nombres comerciales, como «Coumadin» para la warfarina, «Eliquis» para el apixabán y «Xarelto» para el rivaroxabán.

Preguntas de Repaso

  1. ¿Cuál es el mecanismo de acción de las heparinas?
    • Potencian la acción de la antitrombina III, inactivando factores IIa y Xa.
  2. ¿Qué dosis se recomienda para el uso de warfarina en el tratamiento de la TVP?
    • La dosis recomendada es de 2-10 mg al día.
  3. ¿Cuáles son las principales reacciones adversas de esta familia de fármacos?
    • Hemorragias, trombocitopenia, osteoporosis, hipersensibilidad, necrosis cutánea, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.
  4. ¿Qué contraindicaciones deben tenerse en cuenta al recetar esta familia de fármacos?
    • Hemorragia activa, hipersensibilidad, hemorragia intracraneal reciente, úlcera péptica activa, insuficiencia renal o hepática severa, embarazo (para antagonistas de la vitamina K).